Хирург-имплантолог и терапевт-ортопед об имплантации: почему лечение планируют до установки импланта (часть 2)

В первой части интервью терапевт-ортопед Артём Айкович Ракевич и хирург-имплантолог Володя Гегамович Варданян объяснили, почему имплантацию начинают с проектирования будущей коронки, как выбирают положение импланта и для чего перед операцией оценивают объём кости и мягких тканей.

Теперь перейдём к вопросам, которые чаще всего волнуют пациентов на практике: можно ли удалить зуб, сразу установить имплант и получить временную коронку, в каких случаях ускоренный протокол небезопасен, зачем нужна временная конструкция и как врачи определяют оптимальное количество имплантов. Также специалисты расскажут, почему успешное приживление импланта ещё не гарантирует удобный и эстетичный результат и какие ошибки планирования способны привести к воспалению тканей, перегрузке конструкции и необходимости повторного лечения.

Вопрос 8. Можно ли удалить зуб, сразу поставить имплант и уйти с временной коронкой?

Хирург:

Да, такой протокол существует. Но важно различать три самостоятельных решения:

1. удалить зуб и сразу установить имплант;

2. сразу присоединить временную коронку;

3. разрешить этой коронке полноценно участвовать в жевании.

Эти этапы не всегда выполняются одновременно.

Для немедленной установки необходимо атравматично удалить зуб, оценить сохранность стенок лунки и получить достаточную первичную стабильность импланта в правильной позиции.

Возможность такого лечения зависит от:

• общего состояния здоровья;

• состояния пародонта;

• формы прикуса;

• бруксизма;

• сохранности наружной костной стенки;

• наличия кости для фиксации;

• состояния мягких тканей;

• возможности полностью очистить очаг воспаления;

• стабильности импланта после установки.

По данным систематического обзора 46 проспективных исследований, расчётная двухлетняя выживаемость имплантов, установленных сразу после удаления, составляла около 98,4%. Но средний срок наблюдения был немногим более двух лет, а результаты относились к отобранным клиническим случаям. Высокая выживаемость не означает, что протокол подходит каждому пациенту или гарантирует идеальную эстетику.

Современный консенсус ITI также характеризует немедленную установку с немедленной реставрацией как предсказуемую в строго отобранных случаях. При этом большинство ранних неудач происходит в первые шесть месяцев, а завершить запланированный протокол иногда не удаётся из-за повреждения лунки во время удаления или недостаточной стабильности импланта.

Ортопед:

Даже если временная коронка устанавливается в тот же день, она часто выводится из активных жевательных контактов. Пациент получает зуб для эстетики и формирования тканей, но не должен проверять его прочность и откусывать им твёрдую пищу.

Важно заранее подготовить альтернативный временный вариант. Во время операции может выясниться, что имплант нельзя безопасно установить или нагружать. В таком случае врач должен изменить протокол, а не продолжать его только потому, что пациент ожидал «зуб за один день».

Вопрос 9. В каких ситуациях имплант сразу после удаления ставить нельзя?

Хирург:

Немедленный протокол не проводят, если невозможно выполнить его базовые условия.

Причинами для изменения плана могут быть:

• значительное разрушение стенок лунки;

• невозможность атравматично удалить зуб;

• недостаток кости для первичной фиксации;

• невозможность установить имплант в правильной позиции;

• большой костный дефект;

• неконтролируемое острое воспаление;

• невозможность полноценно очистить лунку;

• неблагоприятное состояние мягких тканей;

• высокий эстетический риск;

• выраженная перегрузка или бруксизм;

• неудовлетворительная гигиена;

• состояние здоровья, повышающее риск операции или заживления.

Хроническое воспаление возле корня само по себе не всегда является абсолютным противопоказанием. ITI допускает немедленную установку при хроническом периапикальном очаге, если нет свища, заражённые ткани можно полностью удалить и остаётся достаточно кости для стабильной фиксации.

Но это не означает, что имплант можно устанавливать в любой инфицированный участок. Решение зависит от характера воспаления, состояния стенок лунки и возможности тщательной хирургической обработки.

Если условия неблагоприятны, могут выбрать:

• раннюю установку после заживления мягких тканей;

• установку после частичного восстановления кости;

• сохранение или увеличение объёма лунки и более позднюю имплантацию;

• отдельный этап костной пластики.

Иногда более длительный путь оказывается не менее современным, а просто более безопасным и предсказуемым.

Вопрос 10. Почему временная коронка — не просто декоративная заглушка?

Ортопед:

Временная коронка помогает проверить решение до изготовления постоянной конструкции.

С её помощью можно оценить:

• форму и длину зуба;

• положение режущего края;

• произношение;

• прикус;

• контакты с соседними зубами;

• поддержку губы;

• удобство чистки;

• реакцию мягких тканей.

В зоне улыбки временная коронка также участвует в формировании профиля выхода — перехода от импланта через десну к видимой части зуба.

Правильный контур поддерживает ткани, не сдавливая их. Слишком выпуклая конструкция может вызвать давление, затруднить очищение и привести к смещению края слизистой. Слишком узкая — не обеспечит нужную поддержку.

ITI рекомендует использовать временные конструкции с корректным профилем выхода для направления и формирования тканей перед постоянным протезированием. Они также помогают согласовать результат между пациентом, хирургом, ортопедом и зубным техником.

Хирург:

При немедленной имплантации временная коронка не заставляет имплант «приживаться быстрее». Её задача — сохранить или сформировать мягкотканный контур и обеспечить пациенту временный эстетический результат.

Такая конструкция должна быть хорошо отполирована, иметь правильный профиль, лёгкие контакты с соседними зубами и не подвергаться опасной боковой нагрузке. Эти параметры входят в клинические рекомендации ITI по немедленной реставрации.

Поэтому временная коронка — это диагностический и лечебный этап. Иногда её контуры последовательно корректируют, а полученную форму переносят в постоянную конструкцию.

Вопрос 11. Почему нельзя поставить столько имплантов, сколько хочет пациент?

Ортопед:

Логика «один отсутствующий зуб — один имплант» кажется естественной, но она подходит не для всех ситуаций.

Если отсутствуют несколько соседних зубов, иногда рациональнее изготовить мостовидную конструкцию на меньшем числе правильно расположенных имплантов. Установка отдельного импланта вместо каждого зуба может создать слишком маленькие расстояния между опорами, усложнить протезирование и сделать гигиену хуже.

При полном отсутствии зубов количество имплантов также не выбирают по принципу «чем больше, тем надёжнее». Важно не только число, но и:

• распределение по дуге;

• расстояние между передними и задними опорами;

• длина консольных участков;

• состояние кости;

• пространство для конструкции;

• материал протеза;

• положение противоположных зубов;

• сила жевательной нагрузки;

• возможность ежедневной чистки;

• последствия возможной потери одной опоры.

В систематическом обзоре, включавшем 93 исследования с медианой наблюдения восемь лет, ITI не выявил статистически значимой разницы в выживаемости полных несъёмных конструкций при сравнении менее пяти имплантов с пятью и более.

Для цельной несъёмной конструкции на всю челюсть ITI рекомендует минимум четыре правильно распределённых импланта. При этом дополнительные опоры могут позволить разделить протез на сегменты или сохранить больше вариантов при будущих осложнениях.

Хирург:

Иногда добавление импланта требует дополнительной пластики и увеличивает хирургическую травму, но почти не улучшает биомеханику. В других случаях дополнительная опора действительно полезна.

Поэтому врач выбирает не максимально возможное количество, а достаточное количество имплантов в стратегически правильных позициях.

Именно распределение нагрузки часто важнее простой арифметики.

Может ли имплант прижиться, но коронка оказаться неудобной или неэстетичной?

Ортопед:

Да. Остеоинтеграция означает, что имплант стабильно соединён с костью. Но она не гарантирует автоматически:

• естественную форму коронки;

• правильное положение десны;

• комфортный прикус;

• отсутствие застревания пищи;

• удобную гигиену;

• правильную дикцию;

• соответствие ожиданиям пациента.

Например, при дефиците мягких тканей коронка может выглядеть чрезмерно длинной. При неправильном положении импланта приходится создавать искусственный наклон или увеличенный объём. При отсутствии места между зубами конструкция может получиться слишком узкой. При плохом планировании прикуса возникают сколы, раскручивание винта или перегрузка компонентов.

Хирург:

Кроме того, имплант может оставаться неподвижным, но вокруг него развиваться воспаление.

Систематический обзор 2022 года оценил распространённость периимплантита примерно в 19,5% на уровне пациентов и 12,5% на уровне отдельных имплантов. Авторы подчёркивают, что показатели значительно различаются из-за неодинаковых диагностических критериев. Это не означает, что заболевание возникает у каждого пятого пациента любой клиники, но показывает: долгосрочное наблюдение и профилактика необходимы даже после успешной операции.

К факторам, которые учитывают при профилактике осложнений, относятся трёхмерное положение импланта, объём кости и мягких тканей, расстояние между опорами, дизайн протеза и возможность его очищать.

Поэтому полноценный успех — это не только сохранение импланта в кости. Это стабильная, удобная, эстетичная и доступная для гигиены система.

Какие три ошибки планирования чаще всего приводят к осложнениям?

Ошибка 1. Планировать имплант по имеющейся кости, не моделируя будущую коронку

Ортопед:

В результате имплант может оказаться слишком щёчно, нёбно, глубоко или наклонно. Затем ортопед вынужден маскировать ошибку формой коронки.

Это приводит к неестественным контурам, сложной гигиене, проблемам с винтовым каналом, эстетическим компромиссам и невыгодной нагрузке.

Правильный порядок противоположный: сначала создаётся проект зуба, затем определяется положение опоры.

Ошибка 2. Недооценить дефицит кости и мягких тканей

Хирург:

Имплант нельзя рассматривать отдельно от окружающего объёма тканей. Даже при достаточной высоте кости может отсутствовать наружная стенка или быть слишком тонкая десна.

Если риск не был оценён заранее, после заживления могут появиться:

• провал контура;

• просвечивание компонентов;

• рецессия;

• слишком длинная коронка;

• неудобный профиль для чистки.

При этом нельзя и назначать пластику автоматически. Необходимо понимать, какую конкретную проблему она должна решить.

Ошибка 3. Игнорировать прикус, гигиену и будущий ремонт конструкции

Ортопед:

Иногда план выглядит красиво на снимке, но не учитывает, как пациент жует и сможет ли он очищать протез.

Важны:

• бруксизм;

• сила жевательных мышц;

• состояние противоположных зубов;

• длина консольных участков;

• материал конструкции;

• доступ к винтам;

• пространство для межзубных средств;

• возможность снять или отремонтировать протез;

• регулярность профилактических осмотров.

Имплантация — это не операция с последующим забытым имплантом. Это лечение, рассчитанное на длительное обслуживание.

Что пациент должен увидеть в хорошем плане имплантации

Качественное планирование — это не только название системы имплантов и стоимость операции. До начала лечения пациенту должны объяснить:

• какую конструкцию планируют получить в итоге;

• сколько имплантов необходимо и почему;

• где они будут находиться;

• какие зубы можно сохранить;

• нужна ли КЛКТ;

• потребуется ли костная или мягкотканная пластика;

• возможна ли немедленная установка;

• можно ли зафиксировать временный зуб;

• что произойдёт, если имплант не удастся установить или нагрузить сразу;

• сколько этапов займёт лечение;

• как будет выглядеть временная конструкция;

• как очищать будущий протез;

• какие осложнения возможны;

• как часто понадобятся контроль и профессиональная гигиена.

Особенно важен запасной сценарий. В имплантации нельзя гарантировать, что всё обнаруженное на снимке полностью совпадёт с ситуацией после удаления зуба. Хороший план предусматривает не только идеальный ход лечения, но и безопасные альтернативы.

Первую часть интервью читайте по ссылке