Хирург-имплантолог и терапевт-ортопед об имплантации: почему лечение планируют до установки импланта (часть 1)

Имплантация часто представляется простой последовательностью: удалить зуб, установить в кость имплант, подождать приживления и изготовить коронку. Но современное лечение планируется в обратном порядке.

Сначала врачи определяют, каким должен быть будущий зуб: где будет находиться его режущий край или жевательная поверхность, какой формы окажется коронка, как она будет соприкасаться с соседними зубами, выдерживать нагрузку и очищаться. И только после этого выбирают положение импланта.

Такой подход называют ортопедически, или реставрационно, ориентированным планированием. Его смысл прост: имплант устанавливают не туда, где хирургически удобнее найти кость, а туда, откуда можно создать функциональную, эстетичную и гигиеничную конструкцию.

Почему одного успешного «приживления» недостаточно? Можно ли удалить зуб и получить временную коронку в тот же день? Всегда ли недостаток кости означает необходимость костной пластики? И почему пациент не может самостоятельно выбрать количество имплантов?

На эти вопросы отвечают два специалиста, которые участвуют в лечении вместе: хирург-имплантолог Варданян Володя Гегамович и терапевт-ортопед Ракевич Артём Айкович

Вопрос 1. Почему имплантацию начинают с планирования будущей коронки, а не с выбора импланта?

Ортопед:

Потому что пациенту нужен не имплант сам по себе. Ему нужен зуб, которым можно жевать, который выглядит естественно, не мешает прикусу и доступен для ежедневной чистки.

Имплант — это внутрикостная опора для будущей ортопедической конструкции. Его положение определяет, какой получится коронка:

• где окажется её центр;

• какой будет длина и ширина;

• под каким углом она выйдет из десны;

• где расположится отверстие для фиксирующего винта;

• получится ли создать естественный контур;

• можно ли будет очищать пространство вокруг импланта;

• как нагрузка передастся на имплант и окружающую кость.

Поэтому сначала мы моделируем будущую коронку — виртуально или с помощью диагностического воскового моделирования. Затем определяем такое трёхмерное положение импланта, которое позволит изготовить эту коронку без опасных компромиссов.

Этот принцип называют backward planning — обратным планированием: сначала конечный результат, затем хирургический путь к нему. Международная команда имплантологов — International Team for Implantology, сокращенно ITI, рекомендует учитывать окончательный ортопедический план ещё до разработки хирургического этапа. Важны не только объём кости, но и материал конструкции, эстетика, линия улыбки, пространство для протеза, состояние противоположных зубов, распределение имплантов и возможность гигиены.

Хирург:

Моя задача — не просто установить имплант в кость и получить хорошую первичную стабильность. Я должен поместить его в заранее определённую ортопедом позицию и одновременно не повредить важные анатомические структуры.

Именно здесь встречаются две части плана:

• ортопед показывает, где должна находиться будущая коронка;

• хирург определяет, можно ли безопасно обеспечить под ней костную опору.

Если кости в нужном месте недостаточно, мы обсуждаем её увеличение, изменение конструкции, другой размер или положение импланта. Но мы не должны просто смещать имплант туда, где кости больше, не думая о будущем зубе.

Вопрос 2. Что произойдёт, если имплант установить туда, где достаточно кости, но неудобно делать коронку?

Ортопед:

Иногда имплант действительно может успешно интегрироваться в кости, но ортопедический результат окажется неудовлетворительным.

Представим, что имплант установлен слишком близко к щеке. Чтобы вывести коронку в зубной ряд, технику придётся создать неестественно выступающий контур. Такая коронка может выглядеть слишком объёмной, давить на десну и плохо очищаться.

Если имплант установлен слишком глубоко, коронка получает длинный поддесневой контур. Если слишком поверхностно — могут просвечивать металлические компоненты, а край конструкции становится заметным.

Неправильный наклон также способен привести к тому, что отверстие шахты винта выйдет не на нёбной или жевательной поверхности, а на видимой стороне коронки. Тогда приходится использовать угловые компоненты, цементную фиксацию или другие компромиссы.

Возможны и функциональные последствия:

• коронка получается слишком широкой или длинной;

• возникает нависающий контур;

• нагрузка действует не по оси импланта;

• формируется нежелательный рычаг;

• пациенту трудно пользоваться щёткой и ёршиками;

• пища постоянно застревает под конструкцией.

Хирург:

Положение импланта оценивают сразу в трёх направлениях:

1. по отношению к щеке и языку или нёбу;

2. по отношению к соседним зубам;

3. по глубине.

Ошибка даже в одном направлении может повлиять на эстетику, биомеханику и здоровье окружающих тканей.

В рекомендациях ITI трёхмерное ортопедически ориентированное положение импланта рассматривается как один из принципиальных факторов профилактики биологических осложнений. Наряду с ним учитываются объём кости, количество и состояние мягких тканей, расстояние между имплантами и возможность очищать будущую конструкцию.

Именно поэтому фраза «имплант хорошо прижился» ещё не означает, что всё лечение завершилось успешно.

Вопрос 3. Кто должен первым увидеть пациента: хирург или ортопед?

Ортопед:

Правильнее говорить не о том, кто будет первым, а о том, когда специалисты начнут работать совместно.

Если предстоит восстановление одного относительно простого зуба, первичную консультацию может провести любой из врачей. Но до операции должен быть сформирован единый план.

При сложном лечении — нескольких отсутствующих зубах, полной реабилитации, дефиците кости, высокой линии улыбки, выраженном стирании зубов или нарушении прикуса — ортопедическое планирование обычно должно предшествовать операции.

Ортопед определяет:

• какие зубы действительно необходимо заменить;

• будут ли это отдельные коронки или мостовидная конструкция;

• какой высоты и формы должны быть будущие зубы;

• сколько места имеется для коронок;

• как будет восстановлен прикус;

• где должны располагаться импланты;

• какой временной конструкцией пациент будет пользоваться во время лечения.

Хирург:

После этого я оцениваю, можно ли реализовать предложенную конструкцию с учётом анатомии.

Мы обсуждаем:

• состояние костной ткани;

• положение нервов, пазух и соседних корней;

• возможность установить импланты в запланированных позициях;

• необходимость костной или мягкотканной пластики;

• допустимые сроки установки и нагрузки;

• хирургические риски;

• резервный план на случай, если условия во время операции окажутся хуже ожидаемых.

Для немедленной установки импланта и временной коронки ITI прямо подчёркивает необходимость командного подхода и опыта как в хирургической, так и в ортопедической части лечения. Такой протокол относится к сложным и не должен превращаться в набор несвязанных процедур разных врачей.

Вопрос 4. Можно ли спланировать имплантацию по обычному снимку или нужна КЛКТ?

Хирург:

Прицельный или панорамный снимок показывает ткани в двухмерной проекции. По нему можно оценить общее состояние зубов и кости, увидеть некоторые очаги воспаления, примерную высоту альвеолярного отростка и положение анатомических структур.

Но он не показывает реальную ширину кости и её форму в щёчно-язычном направлении. На плоском снимке также могут накладываться друг на друга различные структуры.

Конусно-лучевая компьютерная томография — КЛКТ — позволяет получить трёхмерные данные. Перед имплантацией на ней оценивают:

• высоту и ширину костного гребня;

• форму и наклон кости;

• толщину наружной и внутренней костных стенок;

• углубления и поднутрения челюсти;

• положение нижнечелюстного канала;

• расположение подбородочного отверстия;

• дно носовой полости;

• верхнечелюстные пазухи;

• корни соседних зубов;

• очаги воспаления и другие изменения;

• возможность установить имплант в запланированной позиции.

Американская академия челюстно-лицевой радиологии рекомендует использовать поперечную трёхмерную визуализацию при оценке имплантационных участков и считает КЛКТ методом выбора для получения такой информации.

Но КЛКТ — это исследование с ионизирующим излучением. Оно не должно проводиться «на всякий случай» без клинической задачи. Европейские принципы радиационной безопасности требуют индивидуально обосновывать каждое исследование: ожидаемая диагностическая польза должна превышать потенциальный риск, а область сканирования должна быть минимально необходимой.

Ортопед:

Само по себе изображение кости ещё не даёт полного плана. Для ортопедически ориентированного планирования КЛКТ объединяют с цифровым сканированием зубов и моделью будущих коронок.

Так врачи видят одновременно:

• кость;

• будущий зуб;

• соседние зубы;

• мягкие ткани;

• направление установки;

• положение ортопедических компонентов.

После этого в программе можно виртуально разместить имплант и проверить, находится ли он одновременно в безопасной анатомической и правильной ортопедической позиции. Для сложных и немедленных протоколов ITI рекомендует такое программное моделирование и использование хирургического шаблона для переноса плана в полость рта.

Вопрос 5. Почему недостаток кости нельзя всегда решить более коротким или тонким имплантом?

Хирург:

Короткие и узкие импланты действительно расширили возможности лечения. Иногда они позволяют избежать большой костной пластики, уменьшить объём операции и сократить сроки.

Например, International Team for Implantology считает короткие импланты длиной до 6 мм допустимым вариантом в боковых отделах при уменьшенной высоте кости, особенно когда важно избежать травматичности увеличивающих операций. В рассмотренных исследованиях короткие и более длинные импланты демонстрировали сопоставимые изменения уровня межзубной кости, хотя выбор должен учитывать конкретную клиническую ситуацию.

Но укороченный или уменьшенный диаметр не решает любую проблему.

Если кость слишком узкая, имплант может оказаться без достаточного костного покрытия. Если его приходится устанавливать под неправильным углом или сильно смещать относительно коронки, ортопедическая проблема сохраняется.

Кроме того, врач оценивает:

• качество и форму доступной кости;

• возможность получить первичную стабильность;

• предполагаемую жевательную нагрузку;

• размер будущей коронки;

• положение зуба в ряду;

• наличие бруксизма;

• материал ортопедической конструкции;

• расстояние до соседних зубов и имплантов;

• доступность компонентов выбранной системы.

Ортопед:

Очень короткий или тонкий имплант под крупной коронкой может создавать неблагоприятную биомеханическую ситуацию. Это не означает, что конструкция обязательно сломается, но требует особенно точного расчёта нагрузки и прикуса.

Поэтому выбор делают не между «пластикой» и «маленьким имплантом» вообще. Сравнивают прогноз нескольких законченных вариантов лечения:

• короткий имплант без пластики;

• стандартный имплант с увеличением кости;

• мостовидная конструкция;

• изменение количества или распределения имплантов;

• съёмный вариант;

• иногда сохранение или перемещение собственных зубов.

Пациент должен понимать преимущества и ограничения каждой стратегии, а не получать костную пластику автоматически только потому, что она технически возможна.

Вопрос 6. Когда костная пластика действительно нужна, а когда без неё можно обойтись?

Хирург:

Костная пластика нужна не для того, чтобы на снимке стало «больше кости». Её цель — создать условия для установки импланта в правильной позиции и обеспечить ему достаточное костное окружение.

Она может потребоваться, когда:

• ширины гребня недостаточно для импланта необходимого диаметра;

• высота кости ограничена пазухой или анатомическими структурами;

• наружная костная стенка разрушена;

• после удаления зуба сформировался выраженный дефект;

• имплант нельзя разместить в ортопедически правильной позиции;

• необходимо восстановить контур кости в эстетически значимой зоне;

• нужно изменить распределение имплантов под будущую конструкцию.

Импланты, установленные в восстановленную кость при локальных дефектах, в исследованиях демонстрируют выживаемость, сопоставимую с имплантами в собственной кости. При этом ни одна методика увеличения кости не показала универсального превосходства во всех ситуациях.

Но любое дополнительное вмешательство увеличивает сложность лечения. Возможны отёк, боль, инфицирование, расхождение швов, частичная потеря материала и увеличение сроков.

Поэтому мы всегда задаём вопрос: изменит ли пластика прогноз и качество будущей конструкции настолько, чтобы оправдать дополнительную операцию?

Ортопед:

Иногда без пластики технически можно установить имплант, но коронка получится слишком длинной, наклонённой или неудобной для гигиены. В такой ситуации пластика может быть нужна не столько ради самого импланта, сколько ради правильной формы будущего зуба и окружающей десны.

В других случаях короткий имплант, другая конструкция или изменение распределения опор позволяет получить хороший результат без наращивания.

Выражение «кость есть — значит, имплант поставить можно» слишком упрощает задачу. Важно, находится ли эта кость именно там, где должна находиться опора будущей коронки.

Вопрос 7. Можно ли заранее понять, понадобится ли пластика десны?

Ортопед:

Во многих случаях риск можно оценить заранее, но окончательное решение иногда уточняется во время операции.

Мы смотрим:

• толщину мягких тканей;

• положение края десны;

• ширину прикреплённой кератинизированной слизистой;

• линию улыбки;

• форму соседних зубов;

• наличие рецессий;

• предполагаемую форму коронки;

• объём кости с наружной стороны;

• эстетические ожидания пациента.

Особенно внимательно мягкие ткани оценивают в зоне улыбки. При тонкой десне выше риск того, что со временем станет заметен контур компонентов или край слизистой сместится.

Хирург:

Мягкотканная пластика может решать разные задачи:

• увеличить толщину тканей;

• скорректировать дефицит объёма;

• создать более стабильный эстетический контур;

• увеличить зону тканей, удобных для чистки;

• снизить риск рецессии в определённых клинических ситуациях.

Но её не нужно выполнять каждому пациенту.

Консенсус ITI показывает, что увеличение мягких тканей способно улучшать их толщину, уровень края и ширину кератинизированной слизистой, однако доказательства неоднородны, а стабильные костные уровни могут наблюдаться и без пластики. Решение принимают по состоянию конкретного участка и цели лечения.

При немедленной имплантации в условиях тонкой наружной кости или тонкого тканевого фенотипа дополнительная мягкотканная пластика может потребоваться для компенсации ожидаемых изменений после удаления зуба. Одновременно она делает процедуру сложнее и не устраняет все риски.

Главный вывод: имплант устанавливают не вместо корня, а под будущий зуб

Хирург:

Успешная операция — это имплант, установленный безопасно, стабильно и в правильной трёхмерной позиции.

Ортопед:

Успешное протезирование — это коронка или протез, которые выглядят естественно, выдерживают нагрузку, не мешают пациенту и доступны для гигиены.

Хирург и ортопед:

Поэтому имплантацию нельзя разделять на два независимых этапа: «сначала хирург что-нибудь установит, потом ортопед что-нибудь изготовит».

Сначала команда проектирует конечный результат. Затем хирургическое и ортопедическое лечение подчиняется этому общему плану.

Именно так снижается вероятность ситуации, когда имплант успешно прижился, но коронку приходится переделывать, ткани воспаляются, гигиена становится невозможной, а эстетический результат не соответствует ожиданиям.

Главный признак современной имплантации — не скорость установки и не количество имплантов, а продуманная совместная работа специалистов до первого хирургического вмешательства.

Продолжение интервью читайте по ссылке